סימון מלכה נ' "חברת הביטוח"

בפני

כב' השופטת מהא סמיר-עמאר

פסק דין

1.התובע החל לעבוד באמצע שנות ה- 70 אצל חברת תעשיות אלקטרוכימיות (פרוטארום) בע"מ, שהייתה הבעלים של מפעל כימי כבד שפעל לאורך שנים רבות באזור מפרץ חיפה. (להלן: "פרוטארום").

במשך שנים רבות ביטחה פרוטארום את עובדיה בביטוח מנהלים, בפוליסות אישיות הכוללות ביטוח חיים וביטוח אובדן כושר עבודה, (ביטוח שלב), אצל הסנה חברה לביטוח בע"מ- (להלן:"הסנה").

ביום 7.4.83 נכרת בין פרוטארום לבין "הסנה" חוזה ביטוח קולקטיבי, שהחליף את הפוליסות האישיות והסדיר את ביטוחם של כלל עובדי המפעל בביטוח אובדן כושר עבודה, עד הגיעם לגיל פרישה. תקופת תוקפו של חוזה זה נקבעה ל-11 שנים, עד 31.12.93, עם אופציה להארכת תוקפו בהסכמה, ל- 11 שנים נוספות. (להלן:"חוזה הביטוח") .

2.סעיף 3 לחוזה הביטוח הגדיר, "אובדן כושר עבודה", כדלקמן:  

"א. אובדן כושר העבודה פירושו, שלילת כושרו המוחלט של בר- ביטוח כתוצאה ממחלה או תאונה להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק אצל המבוטח לפני אובדן כושר העבודה".

3.לימים ועקב התמוטטות חברת הביטוח הסנה, נרכש תיק ביטוח המנהלים שלה ע"י הנתבעת, מגדל, שלקחה על עצמה את התחייבויות הסנה, גם בקשר לפיצוי עובדי פרוטארום בגין אי כושר בעבודה מכוח חוזה הביטוח. לבקשת מגדל ובהסכמת פרוטארום, שונתה ההגדרה הנ"ל של אובדן כושר העבודה, החל מיום 1.1.94, שאז הוארך תוקפו של חוזה הביטוח לעוד 11 שנים נוספות.

בעניינו של סימון מלכה תקפה ההגדרה המופיעה בסעיף 3 לחוזה הביטוח כנ"ל.

4.מאז 1989 שולמו למר סימון מלכה ע"י הסנה ובהמשך על ידי מחליפתה מגדל, תגמולי ביטוח בשיעור מלא בגין אובדן כושר העבודה , בהתאם לחוזה הביטוח.

בסוף שנת 2003 הפנתה מגדל את מר סימון מלכה, כמו גם מבוטחים אחרים, עובדי פרוטרום, שהשתלמה להם גמלת אובדן כושר עבודה, לבדיקה אצל רופאים מטעמה.

במכתבה מיום 26.1.04, הודיעה מגדל למר סימון על החלטתה להמשיך לשלם לו גמלת אובדן כושר מלאה רק עד לחודש 2/04, והפחתתה בשיעור של 50% בתקופה מיום 1/3/04 ועד 31/8/04, והפסקת תשלום הגמלה לחלוטין החל מיום 1/9/04.

5.עקב החלטת מגדל הנ"ל, עתר מר סימון יחד עם תובעים אחרים לבית הדין ובקש לבטל את הגזרה. במסגרת התביעה ניתן על ידינו ביום 30.5.07, פסק דין ביחס לחלק מהתובעים ואילו ביחס למר סימון מלכה ניתן פסק דין חלקי, (במסגרת תיקים עב 1678-1686/04 ו- עב 142/05- 144/05 ), (להלן:"פסק הדין").

  בחלקו הראשון של פסק הדין התייחסנו להגדרת מקרה הביטוח (אובדן כושר העבודה), בהתאם לחוזה הביטוח ולהסכמה הדיונית אליה הגיעו הצדדים, הגדרה שהינה רלבנטית לכל התובעים, לרבות מר סימון מלכה.

ואילו בבדיקה פרטנית בעניינו של מר סימון מלכה , הגענו לכלל מסקנה שיש למנות מומחה תעסוקתי מטעם בית הדין על מנת שיחווה את דעתו בשאלה האם בשנת 2004, עדיין ניתן היה לראות במר סימון מלכה כמי שאיבד את כושרו לעסוק בעיסוק שהיה לו במקום עבודתו בפרוטרום, ערב היציאה שלו לאי כושר בשנת 1989, אם לאו?

6.כאמור, במסגרת פסק הדין נדרשנו לשאלת הפרשנות שיש לתת למונח "אובדן כושר העבודה", שבסעיף 3 לחוזה הביטוח הנ"ל, שהתבררה כבהגדרה ייחודית ומיוחדת, וזאת בשים לב להסכם הדיוני אליו הגיעו הצדדים ואשר בחלקו הרלבנטי להגדרה, קבע:

"א.מוסכם כי בהגדרת אובדן כושר עבודה על פי ההסכם הקולקטיבי מיום 7/4/83 בין תעשיות אלקטרוכימיות (פרוטארום) בע"מ לבין הסנה חברה לביטוח בע"מ, המילים "עיסוקו או מקצועו" יבחנו לאור עיסוקו של העובד, כפי שהיה ערב צאתו לאי כושר.

הבחינה תהיה לגבי אותו עיסוק בין בפרוטארום ובין מחוץ לפרוטארום.

הצדדים משאירים בצריך עיון את שאלת הפרשנות של "אי הכושר", בהקשר של עיסוק ייחודי שקיים אך ורק בפרוטארום, אם קיים כזה לגבי כל אחד מהתובעים בתיק זה...".